Здравствуйте Мария. Вам не надо самостоятельно составлять заявление. Вам необходимо обратиться в МФЦ, либо в орган, который финансирует такие расходы (скорее всего это Фонд социального страхования.) Специалисты этих служб должны Вам предоставить образец заявления или составить его для Вас. Для получения этой услуги у Вас должна быть действующая справка об инвалидности, Программа реабилитации, где Вам рекомендовано это средство ориентации и документ, подтверждающий личность (паспорт). Программа реабилитации оформляется в комиссии по Врачебно-трудовой экспертизе. Узнать о ее работе Вы сможете в районной поликлинике.