Опущение тазового дна - то, о чем раньше было принято не говорить... - блог №889947

Тазовое дно — сложный мышечно-соединительнотканный каркас, являющийся естественной нижней границей внутренностей человека, местом выхода выделительных и половых органов. Известно, что до 50% женщин страдают синдромом Опущения Тазового Дна (ОТД), который чаще всего развивается вследствие деторождения. Качество жизни каждой десятой из них ухудшается настолько, что женщины с ОТД вынуждены обращаться  за помощью к разным специалистам, в зависимости от характера симптоматики. СиндромОТД проявляется смещением тазовых органов, окружающих влагалище (прямая кишка, мочевой пузырь, матка), в сторону просвета влагалища, через одну из его стенок, или через обе стенки, а также через своды или культю (в случае предшествовавшей операции по удалению матки). В результате такого пролабирования органов во влагалище возникают соответствующие симптомы, приносящие определенный или довольно выраженный дискомфорт женщинам, и являющиеся причиной ухудшения качества жизни женщин.

 Специалисты для упрощения терминологии в своей практике называют  Синдром ОТД одним словом — пролапс — от слова пролабирование. В последующем мы также будем использовать этот термин, подразумевая ОТД.

 В зависимости от анатомии пролапса, симптомы могут включать: ощущение инородного тела и/или тяжести внизу живота, в области тазового дна и/или влагалища, зачастую распространяющиеся на поясницу; эпизодические или постоянные запоры, требующие в тяжелых случаях ручной помощи для эвакуации каловых масс из прямой кишки (давлением руки/пальца на промежность или непосредственно на стенку влагалища для облегчения опорожнения); расстройства деятельности мочевого пузыря (так называемый, стрессовый мочевой пузырь, стрессовое недержание мочи, ургентный мочевой пузырь и пр.) в виде недержания мочи при натуживании, кашле, чихе, испуге и/или болезненных ощущений при мочеиспускании. Зачастую, женщины совершенно не имеют представления о том, чем обусловлены такие нарушения, и ввиду распространенности пролапса среди большого количества женщин создается ложное представление о том, что это «женская доля, возраст, характер женской психики и пр.», что уводит женщин от попыток выяснить истинные причины страданий и наладить функцию своих тазовых органов.

 Интенсивное развитие медицины и углубленные знания в области анатомии и физиологии женского таза, предназначения женщины в биологической роли на Земле привели к накоплению специфических знаний и методов коррекции нарушений функции тазовых органов. На сегодняшний день ввиду тесного международного сотрудничества специалистов в области расстройств тазовых органов украинские женщины также могут пройти обследование, получить грамотную консультацию и лечение не выезжая в крупные отдаленные, зачастую — зарубежные медицинские центры.

 Итак, если вы ощущаете, что есть определенные проблемы с вашим тазовым дном, мы поможем вам для начала определиться, с каким конкретно нарушением связаны ваши проблемы и попытаемся помочь наметить план по коррекции этих нарушений.

 Если вы преимущественно ощущаете дискомфорт во влагалище, чувствуете, что у вас опущение шейки матки и/или самой матки, ощущение инородного тела, особенно — если вы перенесли в прошлом операцию по удалению матки и/или придатков — у вас скорее всего так называемый центральный или апикальный пролапс (от слова апекс-верхушка). Это опущение центра тазового дна, где расположены влагалище и матка, в связи с нарушением связочного аппарата матки. В более специфической медицинской литературе вы можете встретить термин гистероцеле (гистер — матка, целе — мешок, выпячивание, грыжа).

 Если к вашим ощущениям дискомфорта добавляются проблемы с опорожнением кишечника и/или вы замечаете опущение задней стенки влагалища (которая граничит с прямой кишкой), особенно — если вы прибегаете к ручной помощи для извлечения каловых масс из прямой кишки (либо давлением на заднюю стенку влагалища, либо на промежность) — то у вас вероятно имеется задний пролапс. Это связано уже не только с расслаблением связочного аппарата матки, но и структур, участвующих в поддержании правильной анатомической позиции прямой кишки, с чем и связаны затруднения с опорожнением кишечника в данном случае. Длительность подобных связочных нарушений и постоянного ручного пособия для опорожнения приводят к формированию прямокишечно-влагалищной грыжи, или как ее называют специалисты — ректоцеле (ректум — прямая кишка, целе — мешок, грыжа). Нередко запоры могут быть обусловлены так называемым энтероцеле (энтеро — кишечник), или его разновидностью — сигмоидоцеле (сигмоид — s-образный), при котором брюшина, выстилающая полость таза (в анатомии — Дугласов карман), опускается практически на тазовое дно вслед за опущением тазовых органов, и петли кишечника (тонкой кишки или сигмовидной толстой кишки) дополнительно давят на переднюю стенку прямой кишки, что и приводит к затрудненному опорожнению. 

 Если же, напротив — вы страдаете расстройствами мочеиспускания (чаще всего недержанием мочи, реже — болевыми ощущениями) и/или опущением передней стенки влагалища, матки — то у вас вероятнее всего так называемый передний пролапс, при котором мочевой пузырь из-за слабости пузырно-влагалищной перегородки смещается в сторону влагалища. Еще данное расстройство называют цистоцеле (цист — пузырь, целе — грыжа).

 Какие обследования необходимы для планирования лечения?

В первую очередь — беседа со специалистом, осмотр и первоначальная оценка возможных анатомических нарушений, первичный отбор кандидаток на операцию или нехирургическую коррекцию, либо направление на консультацию к другому специалисту. Во время первичного осмотра врач должен установить основной тип пролапса и произвести специальные измерения нарушений, установить степень пролапса. На этом этапе необходимо также пройти ряд тестов-опросников, которые помогут врачу комплексно оценить, насколько качество жизни пациентки страдает из-за выявленных нарушений, в будущем это также будет исходный уровень для отслеживания результатов лечения, для сравнения. Вторым этапом должен быть набор методов, которые помогают объективизировать (подтвердить) мнение специалиста: УЗИ таза, рентген или МРТ таза. При том, что у каждого метода есть свои особенности, преимущества и недостатки, в данном случае вполне достаточно какого-то одного, которым в данной клинике владеют наилучшим образом. Остальные методы являются дополнительными необязательными, либо представляют научную ценность, что будет дополнительно оговорено врачом и пациенткой. Третим этапом является непосредственная подготовка к операции: сбор анализов крови и мочи, электрокардиограмма, консультация анестезиолога и других специалистов (при необходимости) для оценки рисков операции и выработки оптимального плана подготовки к операции и проведения послеоперационного периода. 

 Лечение

Разобравшись в сути происходящих изменений в полости таза женщин, страдающих пролапсом, будет нетрудно разобраться в методах коррекции этих нарушений. Безусловно, хирургическая коррекция синдрома ОТД — последняя инстанция, и выставлять показания к операции хирург должен только после полноценного обследования, уверенности в том, что другие методы будут неэффективны, и конечно же — в полном согласии с пациенткой. Повторяем, только одной из десяти женщин, страдающих пролапсом, показано и будет эффективно хирургическое вмешательство!

 Итак, при центральных, апикальных пролапсах, которые не сопровождаются симптомам опущения смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь), операцией выбора является абдоминальная (лапароскопическая) сакрокольпопексия (сакрум — крестец, кольпо — влагалище), при которой связочный аппарат шейки матки и влагалища фиксируют к ленте сетчатого протеза с одной стороны, и к мысу крестца — с другой, что создает некоторое натяжение и препятствует выпадению верхушки влагалища. Если в прошлом матка удалена, то протез фиксируют прямо к культе, если не удалена — решают вопрос индивидуально, есть ли показания к синхронному удалению матки, или можно ее сохранить. Современный вид данной операции претерпел некоторые изменения и дополнения ввиду накопления опыта подобных вмешательств и анализа некоторых погрешностей в ее методике. Дополнительно, данная методика оказала положительное влияние на результаты лечения заднего пролапса в том числе, так как протезирование влагалищно-прямокишечной перегородки устраняет ректоцеле (грыжу) и меняет вектор направления опорожнения. При заднем пролапсе и центральном пролапсе обязательно необходимо иссечь либо ушить избыточный Дугласов карман, чтобы петли кишечника, свободно лежащие в полости таза не оказывали давления на прямую кишку и не приводили к запорам.

 При переднем пролапсе, который редко бывает изолированным (обычно сочетается с центральным)  необходимо решить вопрос с коррекцией мочеиспускания. Дело в том, что коррекция центрального пролапса сама по себе значимо влияет и на анатомию переднего. Но при выраженном цистоцеле необходимо протезировать и пузырно-влагалищную фасцию в том числе. Для этого используют двухслойный протез, в виде буквы Y, и культя влагалища или шейки матки подшивается между «рожками» протеза, а в случае сохранения матки — один из рожков проводится через связочный аппарат насквозь, огибая шейку матки. Поскольку фиксация двуслойного протеза не сильно усложняет методику операции, большинство хирургов применяет данную методику даже в случаях невыраженного переднего пролапса, что исключает риск повторного вмешательства в будущем, при возможном ухудшении симптомов со стороны переднего сектора тазового дна. Если у женщины достаточно сильно выражены симптомы нарушения мочеиспускания с преобладанием недержания мочи, то сакрокольпопексия может быть дополнена специальной методикой, моделирующей функцию сфинктера (клапанного механизма) мочевого пузыря — одним из вариантов операции по методике Burch или ее аналогом. 

 Существуют методики хирургической коррекции пролапса без использования сетчатых протезов, но они дают значимо бОльший процент рецидива (возврата симптомов), так как любая живая ткань при избыточном натяжении стремится растянуться, а протез позволяет удержать связки и фасции за счет постоянного каркаса из нерассасывающегося материала, тем более, что современные протезы изготавливаются из материалов, которые практически не вызывают реакцию организма на их имплантацию.  Поэтому подобные методики выполняются только при строгом настоянии со стороны пациентки, которая должна быть информирована касательно возможного рецидива в будущем.

 Всем ли показана операция? Как говорят, самая лучшая операция — эта та, которую удалось избежать. Если симптоматика не сильно выражена, или вы сомневаетесь в строгой необходимости оперироваться, то обращаем внимание на то, что в первую очередь действительно нужно попробовать другие, нехирургические методы. Опыт показывает, что активный образ жизни и рациональный характер питания сами по себе являются профилактикой нарушения функции тазовых органов: периодически занимайтесь активными видами отдыха, ешьте по-больше свежих овощей и фруктов, ежедневно выпивайте не менее двух литров жидкости, избегайте стрессов и нормализуйте трудовой режим. Выполнение специальных физических упражнений для тазового дна является второй ступенью нехирургической коррекции функции тазовых органов. Метод пришел из области коррекции сексуальных отношений путем выполнения специальных упражнений для интимных мышц, в современной литературе метод называется вумбилдинг (ВУМ — вагинально управляемые мышцы) или имбилдинг (ИМ – интимные мышцы). Оказалось, что тренируя мышцы тазового дна для обострения ощущений во врем полового акта, у женщины значительно уменьшаются симптомы опущения тазового дна за счет улучшения кровоснабжения и тонуса мышц. В ряде случаев это позволяет не прибегать к хирургическому пособию, либо отсрочить его на неопределенно долгий период времени (к примеру, хирургическая коррекция противопоказана при планируемой в будущем беременности). Метод предложен американским гинекологом Арнольдом Кегелем, им же и разработан специальный комплекс упражнений, всю информацию вы можете без труда найти в интернете.